2008ウィンタープログラム申込フォーム

horizontal rule

ウィンタープログラムへの参加を希望される方は、以下の項目にご記入の上、送信下さい。


　 　 　
保護者氏名 　
お子様の名前（漢字） 　
お子様の名前（ひらがな） 　
性別 　 男　　女
生年月日 　 年　　月　日
学年 　
郵便番号 　
住所 　
電話番号 　
日中連絡のつく電話番号
（携帯など）		 　
Ｅメールアドレス
（必ず正確にご記入ください）		 　

※当教育センターの療育プログラムを受講したことのある方、教育相談や面談を受けたことのある方は、
時期を含めてその旨をわかる範囲でご記入ください


   　※  申込締め切り１１月４日（火）

※  応募多数の場合は、抽選とさせていただくこともございますのでご了承ください。

※  １１月中に手続き書類（または抽選結果通知）をお送りいたします。

horizontal rule

☆今後、武蔵野東教育センターからのお知らせを希望されますか？

希望する　　希望しない

　

 　　　　　　　　　　　　　　※こちら「個人情報の取扱について」をお読みの上、ご記入下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　ご記入をもって、同意されたものとみなします。


送信ボタンは１度だけ押してください

 　　

horizontal rule