2008サマープログラム申込フォーム

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サマープログラムへの参加を希望される方は、以下の項目にご記入の上、送信下さい。


　 　 　
受講希望 　 第１回  第２回 　どちらか一方    両方とも
保護者氏名 　
お子様の名前 　
性別 　 男　　女
生年月日 　 年　　月　日
学年 　
郵便番号 　
住所 　
電話番号 　
日中連絡のつく電話番号
（携帯など）		 　
Ｅメールアドレス
（必ず正確にご記入ください）		 　


   　※  申込締め切り６月７日（土）

※  応募多数の場合は、抽選とさせていただくこともございますのでご了承ください。

※  ６月中に手続き書類（または抽選結果通知）をお送りいたします。

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☆今後、武蔵野東教育センターからのお知らせを希望されますか？

希望する　　希望しない

　

 　　　　　　　　　　　　　　※こちら「個人情報の取扱について」をお読みの上、ご記入下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　　ご記入をもって、同意されたものとみなします。


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