支援者のためのセミナー申込フォーム

horizontal rule

ご家族で申し込まれる場合も、おひとりずつ送信下さい。
お申し込みになられた方には、振込用紙をお送りいたします。

参加希望回
(希望される回にチェックしてください)
 
第5回 平成20年1月26日(土)

 
参加者氏名  
郵便番号  
住所  
電話番号
(携帯など)
 
Eメールアドレス
(必ず正確にご記入ください)
 
勤務先
(教育・福祉関係の方は
ご記入ください)
 

備考欄

(会員/学園の方は
その旨ご記入ください)
 

horizontal rule

☆今後、武蔵野東教育センターからのお知らせを希望されますか?

希望する  希望しない

 

               ※こちら「個人情報の取扱について」をお読みの上、ご記入下さい。
                ご記入をもって、同意されたものとみなします。


送信ボタンは1度だけ押してください

  

horizontal rule